Apesar de corriqueiras atualmente, questões atinentes a planos de saúde ainda geram dúvidas e merecem particular atenção do consumidor, seja quando pretende contratar um plano de saúde (ou aderir a um determinado plano), seja quando deseja “mudar de plano”.

Nesses momentos surgem indagações sobre quais os tipos existentes de planos de saúde, o que viriam a ser as denominações: carência, doença preexistente e carência parcial temporária, assim como o que engloba urgência e emergência e procedimentos cobertos, dentre outras dúvidas. Inicialmente, cabe esclarecer que os planos de saúde podem ser, basicamente, divididos em três tipos:

1. Individual ou familiar (livre adesão das pessoas físicas, com ou sem seu grupo familiar).

2. Coletivo por adesão (adesão opcional, é preciso que o interessado faça parte de alguma empresa interessada, entidade ou associação profissional).

 3. Coletivo empresarial (assistência médica aos funcionários de empresa, com adesão automática).

 É importante fazer tal distinção, haja vista que para cada “tipo”, as situações anteriormente listadas serão diferentes. Pois bem. Carência é o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. Não é obrigatório que exista no plano, mas quando a operadora exigir, o cumprimento deve estar obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato.

Também é importante ressaltar que para determinados “tipos”, expressamente não pode haver carência. Quando existentes, os prazos máximos de carência, segundo a Lei 9.656/98, são: urgência e emergência – 24 horas; parto a partir da 38ª semana de gravidez – 300 dias; demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) – 180 dias.
Mas afinal, o que seriam atendimentos de urgência e emergência? Em breve síntese, urgência pode ser considerada como acidentes, danos, lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, que necessitam de atendimento médico rápido.

 Já emergência são os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, um estado de sofrimento intenso e/ou um risco iminente de morrer. É representada por um quadro clínico crítico, grave e perigoso, que demanda de atendimento imediato. É importante salientar que situações de urgência podem ou não oferecer potencial risco de morte. Entretanto, o paciente que está enfrentando um caso considerado urgente pode sofrer agravamento e, então, se tornará um caso de emergência.

Assim, temos já esclarecidos os prazos de carência para situações de urgência, emergência, atendimentos corriqueiros (tais como exames, consultas) e questões de gravidez, ressaltando que os prazos acima descritos são os máximos exigidos, podendo ser menores ou até mesmo não exigidos.

Doenças (ou lesões) preexistentes são aquelas que já existiam na ocasião da assinatura do contrato, devendo o consumidor ter real conhecimento de tal doença, declarando-a (declaração de saúde) e, caso não saiba, o plano tem a obrigação de verificar a existência, ou não, da doença (mediante exames, laudos, perícias), não podendo, posteriormente a contratação do plano, negar atendimento a tal doença se não procedeu pelo “check-up”.

Infelizmente não é o que se vê no cotidiano, frente à facilidade em que a operadora simplesmente se nega a pagar. Ocorre que para doenças preexistentes, o plano de saúde pode exigir o cumprimento de carência/ cobertura parcial temporária, que seria o período máximo de 24 meses (dois anos) em que não está obrigado a atender. Todavia, a exigência de tal prazo não é obrigação legal e o plano de saúde pode não exigir, podendo também ser por menor período e até mesmo ser oferecido um “agravo” (acréscimo de valor na mensalidade em relação a doenças preexistentes).

Decorre também que não são todos os tipos de planos de saúde que podem exigir o cumprimento da carência e da cobertura parcial temporária, sendo que o número de participantes do plano coletivo também importa para tanto. Concluindo, tem-se que cada situação pode ser assim resumida:

1. Contratos individuais/familiares – pode haver cobrança de carência e cobertura parcial temporária.

 2. Contratos coletivos por adesão com mais de 30 benefi ciários – pode haver carência, mas não há cobertura parcial temporária.

3. Contratos coletivos por adesão com menos de 30 beneficiários – pode haver carência e cobertura parcial temporária.

4. Contratos coletivos empresariais com mais de 30 beneficiários – não pode haver carência nem cobertura parcial temporária.

5. Contratos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários – pode haver carência e cobertura parcial temporária.

Assim, deve-se ter muita atenção na hora de contratar um plano de saúde, sendo importante analisar pormenorizadamente o tipo de plano que se está ingressando, assim como o número de participantes e as coberturas existentes.

Também é importante verificar todos os pontos do contrato, evitando operadoras de planos de saúde com contratos não inteligíveis e ambíguos.

Acontece que na hora de vender o plano, a empresa não pensa única e exclusivamente na saúde do consumidor, mas sim no benefício financeiro do plano.

Portanto, orienta-se o ingresso em planos com contratos claros, com informações diretas e de conhecimento fácil pelo consumidor, no intuito de evitar problemas futuros.